Por Terry Wilcox, patientsrising.org

É a temporada de inscrições abertas para o seguro de saúde.

A frase parece tão convidativa, mas pode ser um evento cheio de ansiedade - quase nos fazendo precisar de terapia de saúde mental apenas para superar isso. E, embora existam muitos artigos e recursos disponíveis para pessoas que adquirem seguro por meio de uma troca da Affordable Care Act, muitas pessoas com cobertura de seguro fornecida pelo empregador não são claras sobre como as inscrições abertas os afetam.


Em 2016, os planos de seguro fornecidos pelo empregador cobriram 157 milhões de americanos. E muitos com benefícios de saúde fornecidos por um empregador ainda estão lutando para acessar os tratamentos de que precisamos, quando precisamos deles.

Aqui estão algumas coisas que todo mundo com seguro fornecido pelo empregador deve saber durante a inscrição aberta.

Seguro fornecido pelo empregador: Financiamento do benefício


Nem todos os empregadores oferecem o mesmo seguro de saúde. Primeiro, você precisa identificar se a cobertura de saúde fornecida pelo empregador é totalmente segura ou autossegurada.

  • Planos de saúde totalmente segurados são aqueles em que o plano assume as responsabilidades e os riscos de pagamento das reivindicações de um indivíduo.
  • Planos de auto-seguro ou auto-financiamento colocar os riscos e responsabilidades de pagar reclamações diretamente sobre o empregador.

Menos e menos empresas estão optando por planos totalmente segurados. Se a empresa for pequena, um plano totalmente seguro pode ser a melhor abordagem, porque o plano de saúde continua a gerenciar o risco financeiro. Se você tem alguns recém-nascidos muito doentes ou funcionários com condições de alto custo, como hemofilia, esses custos estão distribuídos em um plano de saúde com milhares de pessoas e não apenas um empregador.

Na última década, mais empregadores de grande porte decidiram assumir um risco aumentado e fazê-lo com planos autofinanciados. Os planos autofinanciados também são conhecidos como planos de serviços administrativos (ASO) ou contrato de serviço administrativo (ASC). Independentemente do nome, o princípio é o mesmo: grandes empresas que gerenciam os benefícios à saúde.


Tipos de planos de seguro fornecidos pelo empregador

Muitos empregadores estão oferecendo a seus funcionários planos de saúde direcionados ao consumidor, que seguem o acrônimo CDHPs.

Você pode dizer que os CDHPs são realmente o plano de saúde "Eu pago por tudo". Isso ocorre porque esses planos com alta dedução exigem que as pessoas paguem o preço total por tudo até que você atinja a franquia. Depois disso, o plano de saúde entra em ação. Normalmente, as pessoas ainda pagam uma franquia entre 20% e 30% e o seguro paga o resto.

À medida que mais empresas de seguros mudam para planos de seguro próprio, isso altera nosso conceito de seguro de saúde. Em essência, seu empregador assumiu o papel da companhia tradicional de seguro de saúde, com a seguradora atuando como administrador de terceiros para processar e pagar as contas. A maioria dos departamentos de relações humanas dessas grandes empresas depende da experiência dos planos de saúde, mas a decisão final sobre a cobertura é da sua empresa.

Seguro Fornecido pelo Empregador: Design de Benefícios

A seleção do seu plano de saúde específico pode ser avassaladora, mas é essencial revisar o design de benefícios de cada plano.

Comece calculando quanto você e sua família gastaram no ano passado em assistência médica - talvez até nos últimos dois anos. Em seguida, identifique quaisquer novas necessidades potenciais de cuidados de saúde, incluindo uma próxima cirurgia, parto e parto, serviços de saúde comportamentais e benefícios farmacêuticos. Esse processo pode levar algumas horas, mas pode economizar milhares ou até dezenas de milhares de dólares depois.

Use uma calculadora on-line projetada para ajudá-lo a antecipar custos em cada opção de plano. Essas ferramentas usam algoritmos sofisticados baseados em dados de reivindicações de milhões de pessoas para calcular custos com base em modelos preditivos de seguro de saúde que incorporam idade, risco, custos anteriores, status e experiência em saúde.

Seguro fornecido pelo empregador: seleção de fornecedor

Finalmente, todos com um plano de seguro fornecido pelo empregador devem considerar a seleção de provedores de um plano. É um profissional de saúde ou hospital que você deseja usar dentro ou fora da rede?

Muitas pessoas procuram um plano que tenha seus prestadores de serviços de saúde em rede. Outras pessoas podem estar abertas a encontrar um novo profissional de saúde para reduzir seus custos. Decida o que é importante para você e selecione um plano de acordo.

Cuidado com o fato de que a cobrança surpresa para cobranças fora da rede é um problema comum. Se você tem um especialista ou prestador de cuidados de saúde preferido, reserve um tempo para analisar se ele ou ela está coberto pelo seu plano. Hoje, muitos profissionais de saúde preferem operar independentemente de um plano para permanecer deliberadamente fora da rede. É fundamental que você selecione o plano certo para obter acesso aos cuidados certos.


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